‏290.00 ₪

תוכן עניינים

מבוא. 3

שאלת המחקר. 4

2.0. השמנת יתר. 4

2.1 הגדרה. 4

2.2. אפידמיולוגיה של ההשמנה. 5

2.3. אתיולוגיה של ההשמנה. 6

2.4. סכנות בריאותיות. 8

2.5. מנגנוני ויסות אכילה. 8

2.6 השמנה בקרב מתבגרות. 11

3.0. התסמונת המטבולית. 16

3.1. הגדרה. 16

3.2. קריטריונים לתסמונת המטבולית. 16

3.3. אפידמיולוגיה. 17

3.4. עמידות לאינסולין 17

3.4.1. הגדרה ומאפיינים קליניים.. 17

3.4.2. מדידת עמידות לאינסולין 19

3.4.3. פתופיזיולוגיה: מנגנונים מולקולרים של עמידות לאינסולין 21

3.5. דיסליפידמיה. 24

4.0. כבד שומני 27

4.1. הגדרה. 27

4.2. אפידמיולוגיה. 28

4.3. אבחנה ומאפיינים קליניים.. 28

4.4. גורמי סיכון 31

4.5. פתוגנזה. 32

4.5.1. התפתחות hepatic steatosis (גורמים מטבוליים ל- first hit) 32

4.5.2. מ- steatosis ל- steatohepatitis (גורמים מטבולים ל- second hit) 35

4.5.3. מ- second hit לצירוזיס וקרצינומה. 36

4.5.4. Cross-talk בין הכבד ורקמות פריפריות. 36

5.0. טיפול בתסמונת המטבולית ובכבד שומני 39

5.1. גישות טיפוליות לבעיה של השמנת יתר. 39

5.2. טיפול תזונתי - התנהגותי 40

5.3. טיפול תרופתי 41

5.3.1. טיפול תרופתי להשמנה. 41

תרופות מדכאות תאבון 42

תרופות מפחיתות ספיגה. 43

5.3.2. טיפול תרופתי להפחתת הנזק הכבדי 43

5.4. השפעת ירידה במשקל על NAFLD.. 44

סיכום.. 46

ביבליוגרפיה. 49

מבוא

עבודה זו תעסוק בנושא חשוב בשיח האקדמי בישראל ובעולם. ................................

................................ ................................ ................................ ................................

................................

  בעולם המערבי כולו נרשמת עליה מתמדת במספר הסובלים מעודף משקל והשמנה. בשנת 1997 הגדיר ארגון הבריאות העולמי  את ההשמנה כמגיפה וכאחת מבעיות בריאות הציבור הגדולות ביותר (Lean et al., 2006). בחברה המערבית, חברת השפע, שבה המזון זמין בכל מקום ובכל עת, היכולת לאגור שומן מעודפי המזון הפכה במידה רבה לאבן נגף.

קיימות גישות שונות לטיפול בהשמנה החל מטיפול פסיכולוגי התנהגותי, דרך טיפול תרופתי ועד טיפול כירורגי. בחירת הטיפול תלויה ברמת ההשמנה, במידת התחלואות הנילוות, בניסיונות קודמים לירידה במשקל ובגורמים שונים הספציפיים לכל מטופל (Lawlor et al., 2006).

אחד הטיפולים המקובלים בחולים עם השמנה קיצונית הינו ניתוח בריאטרי להגבלת נפח הקיבה. השמנה מהווה גורם סיכון בריאותי ועלולה להביא למחלות שונות כגון: יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, מחלות לב וכלי דם, סוכרת, סוגי סרטן מסויימים וירידה בתפקוד הכבדי. מחלת הכבד השומני קיימת ב- 90% מהאנשים עם השמנת יתר קיצונית (Bugianesi et al., 2005).

השמנת יתר הינה הצטברות של עודפי שומן בגוף, במיוחד ברקמה התת-עורית, כאשר משקלו של האדם גבוה ב-20 אחוז לפחות מן המשקל המומלץ על-פי גובהו, גילו ומבנה גופו. הצטברות השומן נובעת מאכילת קלוריות בכמות העולה על זו הדרושה לצרכי האנרגיה של הגוף. זוהי הפרעת האכילה השכיחה ביותר בימינו.  (Senate Bill, 2003, 34) השמנת יתר  אינה עניין קוסמטי או ................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

) לירן-אלפר דליה ועמית קמה  2007, 23). היא גורמת למחלות קשות, פיזיולוגיות ופסיכולוגיות. אדם משמין כתוצאה מהצטברות שומן בתאי השומן כאשר האנרגיה הנכנסת לגוף במזון גדולה מזו היוצאת בפעילות והעודף הופך לשומן. אחד המושגים היותר מפחידים מהשמנה הוא השמנת יתר. זהו מצב קיצוני של השמנה העלול לגרום גם למוות. השמנת יתר גורמת למחלות לב קשות בגלל הכובד על פעילות הלב וסתימת הוורידים והעורקים(Health Check, Chief Medical Officer, 2002 p 24). 

קיימת הערכה שאם לא תינקט פעולה כלשהי בעתיד הקרוב לשינוי המצב, תוך 20 שנה לערך יעלו  בכ-30% שיעורי התמותה בעולם מהשמנה והמחלות הנלוות לה, ומספר מקרי המוות ................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

מטרת עבודה זו הינה לתת סקירה ספרותית על התסמונת המטבולית, מחלת הכבד השומני והטיפול הכירורגי בהשמנת יתר.

שאלת המחקר 

מהם המאפיינים החברתיים המטבוליים והרפואיים של ההשמנה ותופעת הכבד השומני בחברה המערבית בקרב מבוגרים ובני נוער?

2.0. השמנת יתר

2.1 הגדרה 

השיטה הנפוצה ביותר להגדרת השמנה ועודף משקל מבוססת על Body Mass Index (BMI). BMI הוא היחס בין משקל הגוף (בק"ג) לבין ריבוע הגובה (במטרים). משקל תקין מוגדר כ- BMI של 18.5-25 ק"ג/מ² , עודף משקל מוגדר כ- BMI של 25-30 ק"ג/מ² , השמנה מוגדרת כ- BMI מעל 30 ק"ג/מ²  והשמנה קיצונית (extreme obesity) מוגדרת כ- BMI מעל 40 ק"ג/מ²  (Centers for Disease Control and Prevention., 2006).

השימוש ב- BMI זכה לקבלה בינלאומית עקב הקשר בין BMI ו- adiposity, BMI והסיכון למחלות ו- BMI ותמותה. ההגבלה העיקרית של מדד זה היא שאינו מבדיל בין משקל שמקורו משומן למשקל שמקורו משריר (Racette et al., 2003). המחקר הנרחב ביותר על הקשר בין BMI ותמותה נערך ע"י Calle et al. (1999). בוצע מעקב אחר מליון בני אדם שהשתתפו במחקרים. הגיל הממוצע בתחילת המחקר היה 57 שנים. המעקב התבצע במשך 14 שנים. בזמן זה התרחשו 200,000 מקרי מוות. הקשר בין BMI והסיכון לתמותה היה קטן באופן יחסי. באנשים בריאים לא מעשנים ה- Relative Risk (RR) לתמותה היה 2.58 בגברים ו- 2 בנשים בהשוואת הקבוצה השמנה ביותר לאלו במשקל תקין. הסיכון לתמותה היה גבוה יותר בקרב אנשים לבנים בהשוואה לאנשים שחורים. מחקר אחר העריך תמותה הקשורה עם תת- משקל (BMI נמוך מ- 18.5), עודף משקל והשמנה. נמצא שתת-משקל והשמנה, במיוחד רמות גבוהות של השמנה, היו קשורים עם עליה בתמותה ביחס לאלו שבמשקל תקין ואילו עודף משקל לא היה קשור עם עליה בתמותה (Flegal et al., 2005).

היקף מותניים הינו כלי נוסף בו ניתן להשתמש להערכת סיכון בריאותי הקשור בעודף משקל. הגברה מובהקת של סיכון בריאותי קיים בהיקף גדול מ- 88 ס"מ בנשים ו- 102 ס"מ בגברים     US Preventive Services Task Force., 2004)).

2.2. אפידמיולוגיה של ההשמנה 

השמנה היא בעיה מרכזית של בריאות הציבור. ההשמנה משפיעה על 300 מליון בני אדם ברחבי העולם. שכיחותה עולה הן בארצות מתפתחות והן בארצות מפותחות (Kennedy et al., 2004).

במשך 40 השנים האחרונות שכיחות ההשמנה (BMI מעל 30) בארה"ב עלתה מ- 13% ל- 27% ושכיחות עודף המשקל (25-30 = BMI) עלתה מ- 31% ל- 34% US Preventive Services Task) Force., 2004), Yanovski et al., 2002).

בין השנים 1971-2000 נערכו בארה"ב ארבעה סקרים לאומיים – National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES). סקרים אלו העריכו את מידת עודף המשקל וההשמנה באוכלוסייה. I NHANES נערך בין השנים 1971-1974, II NHANES נערך בין השנים 1976-1980, III NHANES נערך בין השנים 1988-1994 וה- NHANES האחרון החל בשנת 1999.

הנתונים מה- NHANES  (איור 1) מצביעים על כך ששכיחות ההשמנה בכל הגילאים עלתה מאז שנות ה- 60 ועד אמצע שנות ה- 90, כאשר ניתן לראות את העלייה הדרמטית שהחלה לאחר 1980. שכיחות ההשמנה (BMI מעל 30) עלתה מ- 22.9% ב- NHANES III ל- 30.5% ב- 1999-2000 NHANES. שכיחות עודף המשקל הכוללת (BMI מעל 25) גם כן עלתה מ- 55.9% ל- 64.5% (Racette et al., 2003). שכיחות ההשמנה הקיצונית (BMI מעל 40) עלתה באופן מובהק מ- 2.9% ל- 4.7% (Flegal et al., 2002). בכל קבוצות הגיל במחקר ה- NHANES, ההשמנה שכיחה יותר בנשים (Kennedy et al., 2004).

איור1. שכיחות עודף המשקל וההשמנה בסקרי ה- NHANES 

    מתוך Racette et al., 2003

בין השנים 1999-2001 נערך בישראל סקר מצב בריאות ותזונה (מב"ת) לאומי ראשון. הסקר כלל 3246 אנשים בגילאי 25-64. נמצא כי 39.3% מהנדגמים היו בעלי עודף משקל ו- 22.9% מהנדגמים סבלו מהשמנה (מב"ת., 2003). ניתן לראות כי הנתונים מישראל דומים לנתונים מארה"ב.

2.3. אתיולוגיה של ההשמנה 

השמנה היא תוצאה של גורמים גנטיים, התנהגותיים, סביבתיים, פיזיולוגיים, חברתיים ותרבותיים, הגורמים להפרעה במאזן האנרגיה ולהצטברות שומן. התרומה היחסית של כל גורם נחקרה בהרחבה, ולמרות שהגנים משחקים תפקיד חשוב בויסות משקל הגוף, ארגון הבריאות העולמי קבע שגורמים התנהגותיים וסביבתיים (כגון חוסר פעילות גופנית וצריכת אנרגיה עודפת) הם הגורמים האחראיים לעליה הדרמטית בהשמנה בשני העשורים האחרונים (Lean et al., 2006)

התרומה הגנטית הוסברה ע"י מחקרים של Stunkard et al. (1986 A) בתאומים, בהם שיעורים תואמים לרמות שונות של השמנה היו גבוהים פי 2 בקרב תאומים מונו-זיגוטיים בהשוואה לתאומים די-זיגוטיים בגיל 20. מעקב של 25 שנים אחר אנשים אלו תומך בתפקיד הגנטיקה בויסות משקל הגוף. מחקר קלאסי נוסף (B Stunkard et al., 1986) שנערך על ילדים מאומצים, חשף קשר חזק בין משקל הילד ל- BMI של ההורים הביולוגיים, בעוד שלא נראה קשר ל- BMI של ההורים המאמצים. Maes et al. (1997) העריכו שגורמים גנטיים אחראיים ל- 50-90% מהשונות ב- BMI. אחד מהמנגנונים באמצעותו הגנוטיפ משפיע על משקל הגוף הוא בוויסות ההוצאה האנרגטית - Energy Expenditure (EE). בערך 40% מהשונות ב- EE מיוחסת לגנוטיפ.

למרות ההשפעה של הגנטיקה, העלייה המשמעותית בשיעורי ההשמנה מצביעה על כך שגורמים גנטיים אינם יכולים לשחק תפקיד מובהק במגיפת ההשמנה. לפיכך, לגורמים התנהגותיים וסביבתיים יש תפקיד מפתח (Hill et al., 1998).

כאשר מדברים על מאזן האנרגיה, חוסר איזון של 10 קלוריות ליום מוביל לעליה במשקל של 0.45 ק"ג בשנה, עובדה שעלולה להיות משמעותית אם היא נמשכת שנים רבות. במונחים אבולוציונים, היכולת לאגור עודפי אנרגיה ברקמת השומן היתה חיונית להשרדות. באופן פרדוקסלי, כיום זה מהווה חסרון כאשר המזון מצוי בשפע (McCrory et al., 2000).

קיימות שלוש אפשרויות למאזן אנרגיה חיובי (Blair et al., 2002) :

1. עלייה בצריכת האנרגיה – למרות הגברת המודעות וזמינות מוצרים דלי שומן ודלי סוכר, ההשמנה ממשיכה לעלות. החברה המודרנית מקלה על צריכה עודפת, אכילה מרובה מחוץ לבית, מגוון מזונות בארוחה וגודל  מנות לא הגיוני. תעשיית המזון מקדמת צריכת מזון ארוז ובעזרת פרסום יעיל מביאה לאכילת יתר. Fast food שבדרך כלל עתיר בקלוריות ודל בנוטריינטים זמין בכל מקום וההשלכות מכך הן דרמטיות.
2. ירידה בהוצאת האנרגיה - אורח חיים לא פעיל גם כן תורם לשכיחות ההשמנה. כיום יש תלות גדולה יותר במכוניות, מעליות, מדיחי כלים ומכשירים נוספים "חוסכי עבודה" בבית שמעודדים פעילות יושבנית (sedentary). בנוסף, בני הנוער מבלים שעות רבות מול המחשב והטלוויזיה במקום לעסוק בפעילות גופנית מחוץ לבית. הרבה מהילדים השמנים יהפכו למבוגרים שמנים.
3. שילוב בין השניים

2.4. סכנות בריאותיות 

השמנה היא מצב כרוני מסוכן החושף את השמנים למחלות נילוות ואף למוות. השמנה מגבירה סיכון ל- Coronary Heart Disease (CHD), יתר לחץ דם, סוכרת, שבץ, דיסליפידמיה, סרטן הקולון, הכליה, כיס המרה והשד, sleep apnea, osteoarthritis. בנוסף השמנה קשורה עם ירידה באיכות החיים ודחייה חברתית (Haslam et al., 2006).

באנליזה אחרונה, התרומה של מחלות שנגרמות ע"י השמנה לתמותה הוערכה בטווח של כמעט 300,000 מקרי מוות בשנה בארה"ב, עובדה הממקמת את ההשמנה במקום השני אחרי עישון כגורם תמותה (Hauner., 2001).

2.5. מנגנוני ויסות אכילה 

עדויות רבות תומכות בהיפותיזה שסיגנלים הורמונליים נוצרים באופן יחסי לכמות השומן בגוף ופועלים במערכת העצבים המרכזית דרך היזון חוזר שלילי, על מנת לווסת הומאוסטזיס של האנרגיה. ההיפותיזה ששומן בגוף מווסת ע"י גורמים המשתחררים באופן יחסי לרקמת השומן ופועלים במוח, תוארה לראשונה ע"י Kennedy בשנת 1953. מאחר ולפטין מופרש מהאדיפוציטים באופן יחסי לכמות השומן בגוף, ומאחר שגם חסר בלפטין ומוטציה ברצפטור ללפטין גורמים להשמנה, יש ללפטין תפקיד מפתח כסיגנל אדיפוציטי במוח. כמו לפטין, גם אינסולין מופרש באופן יחסי לכמות השומן ונכנס למערכת העצבים המרכזית באופן יחסי לרמותיו בפלסמה (Morton et al., 2001).

בתוך ה- central nervous system (CNS) יש נוירופפטידים שונים שמגבירים צריכת מזון בעוד אחרים שמפחיתים צריכת מזון (טבלה 1). מסלולים אנבוליים מקדמים מאזן אנרגיה חיובי גם ע"י גירוי לצריכת מזון וגם ע"י הורדת ה- EE. מסלולים קטבוליים מביאים למאזן אנרגיה שלילי ע"י עיכוב צריכת מזון והגברת ה- EE. המסלולים האנבוליים מעוכבים ע"י אינסולין ולפטין, והמסלולים הקטבוליים מגורים ע"י אינסולין ולפטין. כתגובה למצבים בהם יש ירידה בסיגנלים לאינסולין ולפטין, כגון צום, מסלולים אנבוליים משופעלים וקטבוליים מעוכבים, דרך מעבר הדרגתי מתגובות שמרוקנות את מאגרי השומן למילוי מחדש שלהם (Morton et al., 2001) (איור 2). פגיעה ב- paraventricular nucleus (PVN) ("מרכז השובע") בהיפותלמוס גורמת לאכילת יתר ולירידה ב- EE. לעומת זאת,פגיעה ב- lateral hypothalamic area (LHA) ("מרכז הרעב") גורמת לעליה ב- EE ולאיבוד משקל (McMinn et al., 2000).

טבלה 1. נוירופפטידים המעורבים בוויסות מאזן האנרגיה

מתוך Morton et al., 2001

                                                                    איור 2. מודל לוויסות מאזן האנרגיה

                                                                                                       מתוך Morton et al., 2001

רצפטורים ללפטין בהיפותלמוס ממוקמים יחד עם תת קבוצות של נוירונים המבטאים נוירופפטידים בעלי תפקיד בוויסות מאזן האנרגיה. לדוגמא, ב- arcuate nucleus (ARC) שבהיפותלמוס, הרצפטורים ללפטין נמצאו על גבי נוירונים המייצרים את הפפטידים האנבולים (NPY) neuropeptide Y ו-agouti-related peptide (AgRP). מתן לפטין גרם לדיכוי הביטוי של נוירופפטידים אלו ואילו חסר בלפטין גרם לפעולה ההפוכה. הרצפטור ללפטין מבוטא גם ע"י נוירונים של proopiomelanocortin (POMC) ב- ARC, שמבטאים פפטיד אנורקטי בשם cocaine/amphetamine-regulated transcript (CART). לאחר מתן לפטין יש up-regulation של POMC ו- CART. לפיכך, היכולת של לפטין לווסת את מאזן האנרגיה מתווכת ע"י שפעול סימולטני של הורמונים קטבוליים ודיכוי הורמונים אנבוליים בהיפותלמוס.

לסיכום, לפטין ואינסולין, המצויים בסירקולציה באופן יחסי למאגרי השומן בגוף, נכנסים ל- CNS דרך ה- (BBB) blood brain barrier . במוח הם מתקשרים לרצפטורים ספציפיים על גבי נוירונים של ה- ARC וגורמים לשינוי הביטוי של נוירופפטידים המעורבים בוויסות מאזן האנרגיה : הורמונים אנבולים מעוכבים (NPY/AgRP) והורמונים קטבוליים מבוטאים (POMC/CART) (McMinn et al., 2000).

וויסות ארוך טווח מערב השפעות היפותלמיות של לפטין ואינסולין על מסלולים ששולטים בהתנהגות אכילה. אולם, הוויסות ארוך הטווח חייב לערב שינויים בצריכת המזון מארוחה לארוחה. שליטה בצריכת המזון במהלך ארוחה בודדת מערבת סיגנלים מהקיבה כתגובה לצריכת מזון (Strader et al., 2005).

Cholecystokinin (CCK) הוא דוגמא להורמון שגם מגרה שחרור אינזימים מהלבלב וגם שולח סיגנלים של שובע למוח. זהו הורמון השובע הנחקר ביותר.

מאפיינים של הורמון שובע כוללים (McMinn et al., 2000):

1. יכולת להפחית גודל של ארוחה בודדת
2. מפחית תאבון בזמן קצר (90 דקות)
3. מרכיב במערכת הסיגנלים הנמצאת במוח ובקיבה
4. ההורמון משוחרר במהלך ארוחה בכמות המספיקה להפחית את גודל הארוחה

Peptide tyrosine-tyrosine (PYY) שייך למשפחה של פוליפפטידים פנקראטים. הוא מסונטז ומופרש מתאי L בקולון ובאילאום הדיסטלי. PYY מפחית צריכת מזון. הפרשת PYY מהקיבה היא באופן יחסי לצפיפות הקלורית של הארוחה, כאשר שומנים ופחמימות הם הנוטריינטים העיקריים שמגרים את שחרורו (Strader et al., 2005).

גרלין הוא הורמון פפטידי המסונטז ומופרש מאיזור הפונדוס בקיבה וזוהה כליגנד אנדוגני ל- growth hormone secretagogue receptor. צום מגביר רמות גרלין בפלסמה ומתן גרלין אקסוגני (פריפרי או מרכזי) מציג תכונות אורקסיגניות פוטנטיות (גורם לצריכה גדולה יותר של מזון). בנוסף גרלין קשור לארוחות עצמן כיוון שרמותיו עולות לפני הארוחה ויורדות זמן קצר אחריה. בעוד שפפטידים רבים המופרשים מהקיבה מפחיתים צריכת מזון, רק הגרלין מגביר צריכת מזון. אפשרות אחת קשורה לתופעת השובע. הארוחות מופסקות בדר"כ הרבה לפני שמגיעה הגבלה פיזית של הקיבה. נטען שתפקיד עיקרי של סיגנלי שובע הוא למנוע צריכה קלורית גדולה בבת אחת. כלומר, בעוד שמערכת העיכול רגישה למקרונוטריינטים של הארוחה, ההפרשות שנועדו לתאם את תהליך העיכול גם כן משקפות את כמות הנוטריינטים שבקרוב יגיעו לדם וכך גורמים להפסקה של תהליך האכילה (Strader et al., 2005).

2.6 השמנה בקרב מתבגרות

ההשמנה בקרב ילדים ובני נוער בגיל הילדות נחשבת למגפה באזורים מסוימים בעולם, ונתונה בעליה מתמדת בשאר האזורים האחרים. על-פי הערכות כיום יש בעולם  כ-18 מיליון ילדים שמנים וגילם הוא פחות מ-5. ................................ ................................ ................................ ................................

ניתן לציין כי יש סבירות גבוהה שילדים שמנים יהיו מבוגרים שמנים, ויש סבירות גבוהה שיסבלו בעתיד מהשמנת יתר. בסיבות לעלייה במשקל אפשר למנות סגנון חיים הכרוך בפעילות גופנית מופחתת לעומת העבר. (המזון והתזונה בפועל במשרד הבריאות, 2004). 

הילדים בימינו מבלים שעות רבות יותר מבעבר בצפייה בטלוויזיה ומול המחשב; הם נחשפים הרבה יותר ................................ ................................ ................................ ................................

וקשה, נודעת חשיבות רבה לטיפול בבעיה בגיל צעיר ככל שאפשר. (Senate Bill, 2003, 41)

בהשמנת יתר בקרב ילדים לא מדובר רק תופעה לא רצויה או בעיה אסתטית. מדובר במחלה של ממש, הפוגעת בכל מערכות הגוף. (המזון והתזונה בפועל במשרד הבריאות, 2004, 12). 

קיימים מחקרים המראים כי סיכוייהם של ילדים שמנים  לחלות בסוכרת, יתר לחץ דם, קשיי נשימה, אבנים בכיס המרה, בעיות אורטופדיות ואפילו התבגרות מינית מוקדמת גבוהים מהממוצע מאשר אצל ילדים שאינם סובלים מעודף משקל. אך הדבר הכי  חשוב, השמנת יתר משפיעה על  הדימוי  העצמי של הילד, על מצבו הנפשי ועל מעמדו החברתי. ) לירן-אלפר דליה ועמית קמה  2007, 38). משנה לשנה עולה אחוז הילדים השמנים, בעיקר בשל  חברת השפע בה אנו חיים כיום: הסגידה לנוחות, הלחץ המתמיד, הפיכתו של המזון המהיר לפופולארי, והעדר בפעילות גופנית. בימינו הרבה מאד ילדים שמנים אינם מטופלים. הסיבות לכך נעוצות לרוב בהורים. ישנם הורים הטוענים ש"זה יעבור כשהוא יגדל", חלקם בטוחים שחוג הכדורסל יפתור את  כל הבעיות, יש המפחדים "ליצור לילד תסביכים" ומסתפקים בקיצוץ נפח החטיפים בבית, ואחרים אינם מסוגלים לערוך את השנוי הנדרש באורח החיים המשפחתי. בקרב הילדים שכן מטפלים, הטיפול השכיח בבעיית השמנת  מבוסס על דיאטה, אבל מסתבר ששיעור ההצלחה בדיאטות לילדים נמוך מאד, ואף גרוע מכך. (המזון והתזונה בפועל במשרד הבריאות, 2004, 17). כשלון הדיאטה פוגע עוד יותר בדימויו האישי ובטחונו העצמי של הילד השמן הנמוכים מלכתחילה והילד נכנס למעגל קסמים שלילי שקשה מאד להיחלץ ממנו. הסיבה המרכזית לעליה במשקל בקרב ילדים ידועה לכולנו: אורח חיים המודרני גורם לצעירים להיות פחות פעלתניים. לרוב הם מבלים את זמנם הפנוי במצב נייח - צפייה בטלוויזיה, משחק במחשב או גלישה באינטרנט; כל זאת במקום לצאת ולשחק עם חבריהם בחוץ ובכך להפעיל את הגוף. סיבה נוספת היא, שהורים מקפידים להסיע את ילדיהם לכל מקום ובכך ילדים היום כמעט שאינם הולכים ברגל. מצב זה נובע זאת משני מניעים שונים: האחד קשור בחוסר זמן של ההורים ללוות את ילדיהם ברגל, ואילו המניע השני קשור בחוסר תחושת ביטחון אישי במדינה.  מומחים סבורים שהרגלי האכילה של ילדים השתנו באופן משמעותי במהלך שני הדורות האחרונים. ילדים ניזונים ביותר קלוריות נטולות ערך תזונתי, עקב אכילת מאכלי ג'אנק פוד וחטיפים אשר לרוב גובים "מחיר יקר" של שומן, מלח וסוכרים. את מאכלים הללו ניתן להגדיל במחיר זעום של 2 שקלים; דבר אשר הגדיל את המנה וכן את הצריכה בקרב ילדים. (Senate Bill, 2003, 39)  סיבה ................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

נוספת קשורה דווקא בכך שילדים רבים אינם אוכלים לעיתים קרובות ארוחה משפחתית מסודרת, כי אם בגפם.

בנושא זה, מחקרים הוכיחו כי כאשר ילדים אוכלים עם הוריהם, לרוב מדובר בארוחה מזינה יותר. ארוחות משפחתיות מסודרות מספקות סדר, משמעת וביטחון רגשי עבור ילדים. אולם, אין רק מדובר באווירה המשפחתית הרצויה לילדים כי אם גם בהורים כמודל לחיקוי עבור ילדיהם באכילת מזון בריא. ההורה משמש תפקיד מאוד חשוב בחיי שהילד. (המזון והתזונה בפועל במשרד הבריאות, 2004). הילד עצמו אינו הגורם הבעייתי. הילד רואה בהורה כמודל לחיקוי, הילד תלוי באספקת המזון שההורה רוכש לבית, הילד תלוי בבחירת המזון של ההורה, עד גיל מסוים שבו הילד נכנס לתמונה ומבקש פרטי מזון מסוימים. בד"כ עדיפות המזון מצד הילד באה במקביל להרגלי התזונה עליהם הוא גדל. כנ"ל לגבי הרגלי הפעילות הגופנית, אם ההורה איננו משלב פעילות גופנית באורח חייו, סביר שגם הילד לא ייחס לכך חשיבות רבה בהמשך חייו. מכאן ניתן להסיק שהצד החשוב בתהליך ואולי החשוב ביותר הוא השינוי באורח החיים של ההורה – שילוב של תזונה מאוזנת ובריאה, הפחתה במשקל במידת הצורך, שילוב של פעילות גופנית באורח החיים. את אותו התהליך שמומלץ לילד, על ההורה לעבור ולשמש כדוגמה. (ד"ר דורית ניצן קלוסקי, 2004, 2) ככל שהתהליך מתחיל מוקדם יותר בילדות, קל יותר לשנות הרגלים פחות בריאים וההיפך, ככל שהילד גדל, מוטמעים בו המזונות המועדפים ושעות הצפייה הרבות מול המחשב והטלוויזיה שעליהן קשה לו לוותר. כחלק מתהליך ההתבגרות של הילד, ישנו תהליך של התמרדות. אם ההורה ידרוש מהילד לאכול מזון בריא יותר ולשלב פעילות גופנית כיוון שעליו (הילד) לטפל בבעיה – השמנה, הילד עשוי למרוד ולהתנגד להמלצות ההורה, ולכן מומלץ להתחיל את התהליך מוקדם ככל האפשר. דרך הטיפול המומלצת עבור השמנת ילדים היא טיפול בהרגלי התזונה של ההורים והילדים יחד. הצטרפות למסגרת משותפת שמכווינה לתזונה מאוזנת עם פעילות גופנית, הינה אחת מהדרכים המומלצות, בה ההורה והילד יכולים לצעוד יחדיו לעבר עתיד בריא יותר.

השמנת יתר קיצונית בקרב מתבגרות היא בעיה גוברת והולכת. כמו כן, הנערות של היום עסוקות בצורה אובססיבית מדי בבעיות של דימוי חברתי. אולם, ניתן לעזור להן על ידי תמיכה, שיפור הביטחון והדימוי העצמי ובנוסף חינוך ושימת דגש על הרגלי חיים בריאים. נערות מתבגרות צריכות עזרה בשיפור הדימוי העצמי הנמוך שלהן ותת להן להרגיש טוב יותר עם עצמן, תוך כדי חינוך להרגלי תזונה.  ניתן לראות קשר בין השמנת יתר קיצונית בקרב נערות בגיל ההתבגרות, לבין מעמד חברתי סוציו אקונומי נמוך של נערות . (Danielle Starkey, 2002, 27) אולם,  ניתן להבחין כי התערבות לירידה במשקל, המכוונת אל הגורמים הפסיכולוגים של התופעה וממזערת את השפעת חוסר המקובלות, יכולה בעצם להביא לתוצאות ולמניעת השמנת היתר. חשוב לדאוג ................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

להעצמתן של נערות מתבגרות ולהקנות להן כלים להתמודדות עם משימות ואתגרים, חשוב לעזור לנערות אלו לבנות את הביטחון העצמי שלהן ולחנכן לעצמאות וללקיחת אחריות. כמו כן רצוי ללמדן טכניקות להרגעת מתחים ולתת בידיהן כלים להתמודדות עם מתחים. תזונה מאוזנת ועיסוק יומיומי בספורט תגרום לבני נוער להיות רזים יותר ומחושלים יותר מבחינה מנטלית. נערות אלו חוות התעללות מתמדת מצד חבריהם לספסל הלימודים, מה גם ביטחונן העצמי הינו נמוך ומעמדן החברתי בכיתה נמוך לעומת נערות רזות אשר מעמדן החברתי גבוהה כמו גם ביטחונן העצמי.  לנערות הסובלות מהשמנת יתר יש סיכוי גדול יותר לעלות במשקל. הן לרוב סגורות בתוך עצמן וזאת בשל ביטחונן העצמי הנמוך. כמו כן בנות בעלות משקל עודף או הסובלות מהשמנת יתר, נוטות לקיים יחסי מין בשלב מוקדם יותר בגיל ההתבגרות, לקיים יחסי מין עם בני זוג מתחלפים ולוותר על אמצעי מניעה, בהשוואה לבנות רזות יותר. המצב מחמיר ככל שהקילוגרמים העודפים נערמים. בנות בעלות עודף משקל או הסובלות מהשמנת יתר נוטות להגיע לבגרות מינית מוקדם יותר, מאשר בעלות משקל תקין. (Health Check, Chief Medical Officer, 2002, 55 )

הן מתפתחות מוקדם יותר ונראות כנשים בשלב מוקדם יותר ולכן ייתכן כי לוחצים עליהן יותר לקיים יחסי מין. הסבר נוסף יכול להיות ביטחון עצמי נמוך ודימוי גוף רע שקיים בשכיחות רבה יותר בקרב בנות עם בעיות משקל. בנות שלא מרגישות טוב עם עצמן, מתקשות יותר לומר "לא" ואף לעצור את בן הזוג כדי לבקש ממנו להשתמש בקונדום. ייתכן כי הן מרגישות לא מושכות בשל הדגש החברתי על רזון, והן מרגישות שעליהן למצוא דרך להשאיר את בן זוגן איתן, או מבקשות חיזוקים. (Danielle Starkey, 2002, .(33  

 השמנת יתר בקרב בני נוער היא מחלה כרונית ששכיחותה הולכת וגוברת בקרב האוכלוסיה כולה וילדים בפרט (Health Check, Chief Medical Officer, p 40).  כרבע מהילדים בארצות הברית הינם שמנים, עלייה משמעותית של כ-50% בשני העשורים האחרונים ().  נתונים, שנתקבלו לאחרונה, מצביעים ששכיחות השמנת מתבגרים בישראל היא מן הגבוהות במדינות מפותחות.  עוד נמצא כי הסיכון של לילד להורים שמנים לפתח השמנה גבוה פי 2 עד 3 לעומת ילד להורים שאינם שמנים. הסיבה העיקרית לעלייה בשכיחות השמנה נובעת מירידה בפעילות גופנית בקרב ילדים ומתבגרים (לירן-אלפר דליה ועמית קמה 2007, 39).  סיבות אפשריות לירידה בפעילות גופנית כוללות לדוגמא:  תהליכי אורבניזציה, סיבות בטיחותיות (כגון: עלייה באחוז הפשיעה בערים ועלייה בטרור), סיבות כלכליות (כגון:  הפחתת שעות חינוך גופני בבתי הספר, ופחות מגרשי משחקים באופן יחסי ................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

בערים) והתקדמות הטכנולוגיה (טלוויזיה ומשחקי מחשב) (לירן-אלפר דליה ועמית קמה 2007, 43).  הילד השמן נמצא בסיכון מוגבר להתפתחות גורמי סיכון למחלת לב כליליות כגון: יתר לחץ דם, היפרכולסטרולמיה, עמידות לאינסולין, סוכרת וכן בעיות נשימה, בעיות אורטופדיות ופסיכולוגיות(Danielle Starkey, 2002, 35).  בעבודות ראשוניות במרכז ספורט ובריאות לילדים ונוער בבית חולים "מאיר" נמצא של-52% מהילדים השמנים היפרכולסטרולמיה ול-25% עמידות לאינסולין Friedland et.al, 2002)). השמנה בילדים מגבירה את הסיכון להשמנה במבוגרים.  כ-40% מהילדים השמנים בגיל שבע ו-70% מהמתבגרים השמנים יהפכו למבוגרים שמנים (Health Check, Chief Medical Officer, p 42).  נמצא שהשמנה בילדים קשורה להתפתחות סינדרום X בבגרות (Friedland et.al ,2002).  למבוגרים שהיו שמנים בצעירותם, סיכון כפול לחלות במחלות לב כליליות גם אם אינם שמנים כמבוגרים זאת לעומת מבוגרים, שלא היו שמנים בצעירותם (Prevention of Obesity in Children and Young People,2003-2007).

ממצאים לגבי שיעורי ההשמנה ושכיחותה באוכלוסיות שונות  רק מחמירים עם הזמן ומביאים אותנו להאמין שאכן מדובר בבעיה סוציאלית כלל עולמית חמורה ביותר, שרק מחריפה עם הזמן, גורמת לתחלואה גבוהה יותר, עומס יתר על בתי החולים והשירותים הסניטריים השונים, אשר בחלוף הזמן יקרסו תחת המעמסה הכבדה. לא לחינם השמנת היתר הוגדרה ע"י ארגוני הבריאות העולמיים כמחלת המילניום.

בעבודה זו  נתייחס לגורמים המשפיעים על השמנת יתר בקרב ילדים, שיעורי  השמנת יתר בקרב ילדים ובני נוער בארץ ובעולם, נזקים הנובעים מהשמנת ילדים ועלויות הטיפול בה ומדיניות ציבורית  לניהול הטיפול בהשמנת ילדים. ((Friedland et.al ,2002

ממצאים לגבי שיעורי ההשמנה ושכיחותה באוכלוסיות שונות  רק מחמירים עם הזמן ומביאים אותנו להאמין שאכן מדובר בבעיה סוציאלית כלל עולמית חמורה ביותר, שרק מחריפה עם הזמן, ושגורמת לתחלואה גבוהה יותר, עומס יתר על בתי החולים והשירותים הסניטריים השונים, אשר בחלוף הזמן יקרסו תחת המעמסה הכבדה. לא לחינם השמנת היתר הוגדרה ע"י ארגוני הבריאות העולמיים כמחלת המילניום. ההשמנה נפוצה בכל השכבות ................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

הסוציו אקונומיות, וההערכה כי בשנות האלפיים המתקדמות כמחצית מבני הנוער יהיו שמנים, ההשמנה בגיל הילדות אינה מעידה בהכרח על השמנה בעתיד , אך מהווה גורם סיכון להשמנה בגיל מבוגר. (Health Check, Chief Medical Officer, 2002 p 58 ).

 הסיכון של ילד להורים שמנים לפתח השמנה גבוה פי 2-3 לעומת ילד להורים שאינם שמנים, 

כ- 75% מבני הנוער השמנים בגיל 12 יהיו גם מבוגרים שמנים. וכ- 40% מן הילדים השמנים בגיל 7 יהיו שמנים בבגרותם.  השמנה תתרחש כאשר צריכת האנרגיה מן המזון גבוהה מסך-כול האנרגיה שאדם מוציא ביממה. (לירן-אלפר דליה ועמית קמה ,2007, 57).סך-כול האנרגיה שאדם מוציא ביממה מורכבת מן הסכום של האנרגיה הנדרשת לפעילות יומיומית בסיסית במנוחה, האנרגיה הנדרשת לספיגת המזון, והאנרגיה הנדרשת לצורך ביצוע פעילות גופנית. האנרגיה הנדרשת לצורך ביצוע פעילות גופנית היא כ- 25%-20% מסך-כול הוצאת האנרגיה ביום בילדים או במתבגרים שאינם פעילים, אך חלקה היחסי יכול לעלות במידה רבה כאשר קיימת עלייה בפעילות הגופנית. מחקרים רבים הראו כי ילדים שמנים פעילים פחות מילדים בני גילם שאינם שמנים ואולם, מחקרים אחרים לא מצאו פעילות גופנית מעטה יותר או סך הוצאת אנרגיה נמוך יותר בילדים שמנים לעומת ילדים רזים. Prevention of Obesity in Children and Young People,2003-2007)).

העדר פעילות גופנית: בשנים האחרונות ישנה ירידה של ממש בפעילות הגופנית בקרב ילדים מתבגרים , ההשמנה ................................ ................................ ................................ ................................

................................ ................................ ................................ ................................

מוציא ביממה מורכבת מן הסכום של האנרגיה הנדרשת לפעילות יומיומית בסיסית במנוחה RMR , האנרגיה הנדרשת לספיגת המזון, והאנרגיה הנדרשת לצורך ביצוע פעילות גופנית., האנרגיה הנדרשת לצורך ביצוע הפעילות היא כ- 20% -25% מסך כל הוצאת האנרגיה ביום בילדים או מתבגרים שאינם פעילים, אך חלקה היחסי יכול לעלות במידה רבה כאשר קיימת עלייה בפעילות גופנית) לירן-אלפר דליה ועמית קמה  2007 41).

 תזונה לא סדירה: צריכה מוגזמת של מזון מוכן ומעובד בניסיון לחסוך זמן ואנרגיה. זלולת – קלוריות ריקות מזון מתועש , מהיר, היפוגליקמיה – תת תזונה על בטן מלאה.ילדים מתרגלים ודורשים כמעט יום יום שניצל וצ'יפס, בעוד שצריכת הירקות והמזון הטרי יורדת פלאים.אמהות רבות מפאת חוסר זמן ומודעות לתזונה נכונה, נאלצות לחמם מזון מוכן או לקנות בחוץ המבורגר או פיצה העשירים בשומן מיותר, המזון אינו מגוון, חסר בויטמינים ומינרלים וגרוע מכך, גורם לשחיקת ויטמינים ומינרלים חיוניים מהגוף. (המזון והתזונה בפועל במשרד הבריאות, 2004). 

הרגלי אכילה לא נכונים: ילדים רבים צורכים כמות שומן גדולה פי שלושה מהכמות המומלצת. אוכלים מטוגן, זוללים חטיפים וממתקים כמו ביסלי, במבה, שוקולדים, עוגיות וגלידות. הם יושבים באפס מעש, מתבוננים בטלוויזיה ולועסים, כשהם בדרך-כלל לא זוכרים אפילו מה הם אכלו. הם לא מספיקים להרגיש שובע וגם קשה להם להבדיל בין שובע ומלאות, לכן הם אוכלים מעבר לכמות שהם צריכים. ילדים מתבגרים נעשים חשופים יותר למסרים שמקבלים מהסביבה הקרובה – משפחה וחברים, ומהסביבה הרחוקה יותר – תקשורת פרסומות וסרטים, כל אלה משפיעים גם על העדפות המזון והרגלי האכילה של מתבגר. (ד"ר דורית ניצן קלוסקי, 2004, 8) כיום יש בבתי ספר ומרכזי קניות מזנונים ורשתות מזון מהיר והדבר הפך למקובל לא להביא אוכל מהבית אלא לקנותו במזנונים, בד"כ מדובר באוכל עתיר שומן ומלחים, עני בוויטמינים ומינרלים חיוניים ובסיבים תזונתיים . סדר יום לא מאורגן, והן דילוג על ארוחות גם הוא מצב מאוד נפוץ ולא בריא, כי כדי לשמור על רמת חילוף חומרים טובה יש לאכול 5 ארוחות ביום. (המזון והתזונה בפועל במשרד הבריאות, 2004). 

השפעת המשפחה:  המשפחה היא הטריטוריה הקרובה של הילדה/המתבגרת , להרגלי אכילה בבית, ישנה השפעה עצומה על העדפותיו והרגלי האכילה שתפתח בעצמה, הורים בעצמם אינם מנהלים הרגלי אכילה מסודרים , ארוחות משפחתיות סביב שולחן, ממעיטים בצריכת דגנים וירקות ומרבים להשתמש במזונות מעובדים , הילדה נחשפת לאורך חיים מהיר ועצבני שאינו שם דגש לטיב המזון אותו היא צורכת. ) לירן-אלפר דליה ועמית קמה  2007 47). 

גורמים נפשיים:  פיצוי באוכל, משיכה למזון מסוים על רקע חושי-שמיעה/ריח/זיכרון.

התמכרות למאכלים: שוקולד, בצקים. התפתחות קנדידה .

תורשה: הסיכון של ילד להורים שמנים לפתח השמנה גבוה פי 2-3 לעומת  ילד להורים שאינם שמנים. (ד"ר דורית ניצן קלוסקי, 2004, 8)

3.0. התסמונת המטבולית

3.1. הגדרה

בשנת  1988 Reaven הציע שעמידות לאינסולין היא מרכזית באתיולוגיה של סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם ומחלות קורונריות. התפיסה של עמידות לאינסולין וההפרעות המטבוליות הנילוות אליה, המובילות להגברת הסיכון למחלות קרדיווסקולריות, קיבלה שמות רבים כולל התסמונת המטבולית, תסמונת דיס-מטבולית, סינדרום X, תסמונת קרדיו- מטבולית ותסמונת העמידות לאינסולין.

התסמונת המטבולית עשויה להשפיע על יותר מ – 50% מהאוכלוסיה הבוגרת בארה"ב. שכיחותה הולכת ועולה, כפי הנראה עקב העליה בשכיחות ההשמנה.

ממצאים קליניים השכיחים ביותר בתסמונת מטבולית כוללים עמידות לאינסולין, דיסליפידמה (triglycerides (TG) גבוהים ו- high density lipoprotein (HDL) נמוך, השמנה בטנית, יתר לחץ דם, impaired glucose tolerance (IGT) או סוכרת ושיעורים גבוהים של מחלות ארטריו-סקלרוטיות (Miranda et al., 2005).

3.2. קריטריונים לתסמונת המטבולית 

מספר הגדרות וקריטריונים הוצעו לתסמונת המטבולית. בשנת 1998 ה-American Diabetes Association (ADA) פירסם הצהרה המגדירה את "אי סבילות לגלוקוז, השמנה בטנית, דיסליפדמיה (TG גבוהים ו- HDL נמוך), יתר לחץ דם, עליה בפקטורי קרישה ונטייה למחלה קרדיווסקולריות" כמרכיבים של התסמונת המטבולית (American Diabetes Association., 1998). אולם הצהרת  ה- ADA לא סיפקה קריטריונים או ערכים אבחנתיים לתסמונת. שתי ההגדרות הנפוצות יותר באו מה- World Health Organization (WHO) (Alberti et al., 1998) ומה- US National Cholesterol Education Program (NCEP) (2001).

בהתאם לקריטריונים של ה- WHO, הפרעה במטבוליזם הגלוקוז או האינסולין חייבת להיות – סוכרת סוג 2, IGT או סבילות נורמלית לגלוקוז עם עמידות לאינסולין. 

אבחנה של תסמונת מטבולית, בנוסף, כוללת לפחות 2 מתוך 4 המרכיבים:

1. יתר לחץ דם מטופל ע"י תרופות או לחץ דם מעל 160/90 מ"מ כספית לא מטופל תרופתית
2. דיסליפידמיה עם רמות TG מעל 150 מ"ג/ד"ל ו- HDL נמוך מ- 35 מ"ג/ד"ל בגברים ו- 39 מ"ג/ד"ל בנשים
3. השמנה עם BMI מעל 30 או השמנה בטנית (יחס ירך-מותן גבוה מ – 0.9 בגברים ו – 0.85 בנשים)
4. מיקרו אלבומינוריה (קצב הפרשת שתן ממוצע מעל μg/min 20 או יחס אלבומין – קראטינין גדול מ- mg/g 20 (Alberti et al., 1998).

קריטריונים של ה – NCEP  דורשים לפחות 3 מהבאים:

1. היקף מותן גבוה מ- 102 ס"מ בגברים וגבוה מ- 88 ס"מ בנשים
2. TG מעל 150 מ"ג/ד"ל
3. HDL מתחת ל- 40 מ"ג/ד"ל בגברים ומתחת ל- 50 מ"ג/ד"ל בנשים
4. לחץ דם מעל או שווה ל-  130/85 מ"מ כספית
5. גלוקוז בצום 110-125 מ"ג/ד"ל

הגדרת ה – NCEP אינה כוללת מדידות עמידות לאינסולין והיא מתבססת על מדידת גלוקוז בצום יותר מאשר סבילות לגלוקוז. בהתאם ל – NCEP התסמונת המטבולית הוא פרקורסור לסוכרת מסוג  2, אבל סוכרת אינה נכללת בהגדרה,  בעוד שה – WHO כולל את הסוכרת כחלק מהקריטריונים (NCEP., 2001).

3.3. אפידמיולוגיה 

שכיחות התסמונת המטבולית בקרב האוכלוסיה הבוגרת בארה"ב הוא 22%, שנקבעה ע"י קריטריונים ה – NCEP בהתאם לנתוני ה- III NHNES. השכיחות עולה עם הגיל מ – 6.7% בגילאי 20-29 ל – 43.5% בגילאי 60-69. בחלוקה למינים, בנשים שחורות השכיחות גבוהה יותר לעומת נשים לבנות, ובגברים לבנים השכיחות גבוהה יותר משחורים (Ford et al., 2002).

שכיחות התסמונת המטבולית עולה עם עליה ב- BMI מ- 18% באנשים במשקל תקין ל- 67% באנשים שמנים (BMI מעל 30) (Festi et al., 2004).

3.4. עמידות לאינסולין 

3.4.1. הגדרה ומאפיינים קליניים 

עמידות לאינסולין מוגדרת כמצב בו ריכוזי אינסולין גדולים מהנורמה נדרשים להשגת תגובה מטבולית תקינה, או שריכוזי אינסולין בתווך הנורמה נכשלים בהשגת תגובה מטבולית תקינה (Bugianesi et al., 2005). באנשים עם עמידות לאינסולין, תאי β של הלבלב חייבים להפריש יותר אינסולין כדי לשמור על כמויות גלוקוז תקינות. אבל, תפקוד יתר ממושך יכול להביא ל"התשה" של תאי β. כאשר היכולת הרזרבית מגיעה למקסימום, הפרשת האינסולין אינה מספיקה. רמות הגלוקוז בדם מתחילות לעלות, תחילה יש IGT ומאוחר יותר סוכרת (Miranda et al., 2005).

עמידות לאינסולין אינה מחלה בפני עצמה, אלא הפרעה פיזיולוגית שמגבירה את הסבירות להפרעות שונות, המפורטות בטבלה 2. בנוסף, כיוון שהפרעות אלו מתרחשות בתדירות גבוהה יותר באנשים עם עמידות לאינסולין, אותם אנשים נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח תסמונות קליניות המפורטות בטבלה 3 (Reaven., 2005).

מחקרים אפידמיולוגיים שאלו האם עמידות לאינסולין כמשתנה יחיד יכולה לעזור לנבא מי נמצא בסיכון גבוה יותר למחלות קרדיווסקולריות ולתמותה. נבדקו 147 אנשים בריאים לא שמנים עם עמידות לאינסולין ונערך מעקב אחריהם במשך 5 שנים. האנשים חולקו לקבוצות לפי רמת העמידות לאינסולין. לאלו שהיו עם הרגישות הגבוהה ביותר לאינסולין לא היו אירועים קרדיווסקולרים, בעוד של – 27% (13/49) מהאנשים עם העמידות הגבוהה ביותר לאינסולין היו אירועים קרדיווסקולרים (Yip et al., 1998).

טבלה 2. הפרעות הקשורות עם עמידות לאינסולין                                טבלה 3. תסמונות קליניות 

                                                                                                               הקשורות עם עמידות לאינסולין 

                                                                                                                        מתוך Reaven., 2005

                                                    מתוך Reaven., 2005

3.4.2. מדידת עמידות לאינסולין 

מדידה קלינית של עמידות לאינסולין בדרך כלל מתמקדת בקליטת הגלוקוז של כל הגוף כתגובה לאינסולין. התוצאה היא מדידת סך התגובה של המערכת ההומאוסטטית המורכבת (Miranda et al., 2005). קיימות מספר טכניקות למדידת רגישות לאינסולין. מדידת ה – gold standard של העמידות לאינסולין משתמשת בטכניקת ה – euglycemic clamp, שבה אינסולין ניתן תוך ורידי בקצב קבוע וגלוקוז בדם נמדד באופן תכוף, כך שגלוקוז יכול להינתן בקצב משתנה כדי לשמור על רמת גלוקוז קבועה. שיעור הפלטו של הזלפת הגלוקוז היא המדידה המכריעה של רגישות לאינסולין (DeFronzo et al., 1979).

רגישות לאינסולין יכולה גם להיות מוערכת ע"י ניתוח עקומות גלוקוז ואינסולין לאחר מתן בולוס של העמסת גלוקוז. דרושים מודלים מתמטיים לקביעת פרמטרים הקשורים להפצת הגלוקוז, תגובה לבלבית של האינסולין, סילוק האינסולין ומרכיבים בלתי תלויים של קליטת הגלוקוז.

"minimal model" של Bergman על בסיס מבחן סבילות לגלוקוז תוך ורידי היא השיטה שנמצאת בשימוש הרחב ביותר מסוג זה (Bergman., 1989).

המדידות הפשוטות ביותר של רגישות לאינסולין הן קביעות בודדות של אינסולין בפלסמה באנשים לא סוכרתים במצב צום או 1-2 שעות לאחר מתן גלוקוז דרך הפה. אולם, אינסולין בפלסמה לבדו לא מספק מדידה מדויקת של רגישות לאינסולין. ניתן להשתמש בזה במחקרים אפידמיולוגיים אבל זו לא שיטה מומלצת לה