‏290.00 ₪

שאלת המחקר

כיצד בא לידי ביטוי ניהול המשבר הארגוני במקרה הנבחר והלקחים של משרדים ממשלתיים כמו משרד הבריאות?

תוכן עניינים

ראש פרק / עמוד מס'

שאלת המחקר. 

מבוא. 

סוגי משברים ארגוניים

מאפייניו של ניהול משברים מקצועי 

ניהול המשבר הארגוני ב

לקחים של משרדים ממשלתיים כמו משרד הבריאות

ניהול משברי תקשורתי 

ניהול כושל של משבר 

משברים בולטים

בעולם.

בישראל. 

משבר ארומה. 

משבר התקלות ב-yes

פרשת בן זיגייר. שב"ס

פרשת יוניליוור –קורנפלקס תלמה עם סלמונלה.

משבר תקשורתי קורנפלקס תלמה עם סלמונלה.

פרשת רמדיה. 

מקור החסר בוויטמין B1.

חשיפת החסר בוויטמין B1.

חקירת הפרשה. 

ילדי רמדיה כיום.

ביבליוגרפיה  33

משבר הוא אירוע חריג, לא מתוכנן, בעל פוטנציאל השפעה שלילי על השם הטוב או מהימנות הארגון, שעלול לסכן את עצם קיומו של הארגון או לפגוע בו פגיעה קשה, או לסכן קו מוצרים/שירותים או יחידותמשנה, לפגוע בביצועים הפיננסיים, לפגוע בבריאותם או במצבם של צרכנים, עובדים, הקהילהמסביב והסביבה בכלל. טיפוסית, מצב כזה יוצא משליטת המנהלים‏. משבר כולל בתוכו את הגרעינים להצלחה ואת השורשים לכישלון. ניהול משברים הוא הפונקציה המנחה כיצד משתלטים על משבר, מצמצמים נזק ופגיעה בשמו הטוב של הארגון, תוך גריפת יתרונות מהמצב. משבר עלול לנבוע מתקלה חמורה שזכתה לפרסום רב עוררה כעס בציבור, או מפעילות מתמשכת של הארגון שחשיפתה עוררה זעם בציבור

בתחילת שנת 2003 פותחה אבקת "רמדיה סופר פורמולה צמחית", תרכובת מזון לתינוקות על בסיס חלבון סויה, בחברה הגרמנית הומנה, שייצרה את התרכובת עבור רמדיה. הפורמולה החדשה החליפה שני מוצרים קיימים תקינים של חברת רמדיה "סויה 1" לגילאים 06 חודשים, ו"סויה 2" לגילאים 6-12 חודשים. 

במהלך הייצור של הפורמולה החדשה החליטו בחברת הומנה להפסיק להכניס לתערובת ויטמין B₁, בניגוד לתקנים ולאמנות מחייבים. זאת מתוך הנחה של הומנה לפיה יש מספיק ויטמין B₁ במרכיב הסויה הטבעי. חברת הומנה הודיעה על כך בדואר אלקטרוני לחברת רמדיה, שלא ייחסה חשיבות לנושא.

ב21 במרץ 2003 נדגם המוצר מפס הייצור לבדיקת ערכיו התזונתיים במעבדת "לופה". בקרת איכות זו הייתה אמורה להצביע על ערכי התיאמין השגויים, אך המעבדה לא הצליחה לתת תשובה בנוגע לכמויות B1 במוצר. למרות שלא הייתה תשובת מעבדה לבדיקה, שלחה חברת הומנה את המוצר לארץ.

לטענת הומנה, במהלך בדיקת הערך התזונתי של המוצר הישן, נפלה שגיאה בפענוח ריכוז הוויטמין B1תיאמין במוצר. הערך שהתקבל בחישוב השגוי היה גבוה מהקצובה היומית המומלצת לפעוטות, כך שלא הוסף תיאמין למוצר החדש. בפועל, ריכוז התיאמין במוצר החדש היה נמוך בהרבה מהקצובה היומית המומלצת. לפי התביעה שהוגשה בהמשך, בהומנה היו אמורים לדעת כי בחלבון סויה מבודד אין מספיק ויטמין B₁ להכנת מזון תינוקות, היות שהפורמולה מכילה חומרים רבים נוספים ולא רק חלבון סויה מבודד. בסויה קיים ויטמין B₁ בריכוז מסוים, אך כאשר מכינים אבקה לתינוקות ומערבבים הסויה עם חומרים רבים אחרים, ריכוז הוויטמין יורד נוכח הנפח שגדל.

לטענת חברת הומנה, בדיקה זו לא הושלמה בשל תקלה בתהליך הייצור, והשגיאה לא אותרה.‏

במהלך החודש שקדם לחשיפת המחסור בוויטמין B₁, הגיעו מספר פעוטות עם תסמינים נוירולוגיים שונים לאשפוז במרכזים רפואיים ברחבי המדינה. התסמינים כללו אפתיה, פרכוסים, ניסטגמוס ועוד, אך לא הצביעו על תחלואה מסוימת. כמו כן, בשל הפיזור ברחבי הארץ לא בלט המכנה המשותף בין הפונים השונים. ב5 בנובמבר 2003, שכבו מונשמים ארבעה תינוקות עם תסמינים דומים וללא מציאת גורם לתחלואה, במחלקת טיפול נמרץ ילדים בבית החולים שניידר. לאחר בירור עם הורי התינוקות נמצא כי כל הילדים אכלו "סופר פורמולה צמחית" של חברת רמדיה ובית החולים הודיע על כך למשרד הבריאות. 

לאחר חקירת ההורים על ידי משרד הבריאות, פורסם המשרד הודעה בכלי התקשורת במדינה ב7 בנובמבר יום שישי בערב, שקראה להורים שלא לתת לילדיהם מהאבקה הפגומה. בציבור הדתי המקפיד על שמירת שבת, פסקו הרבנים שמותר להתקשר למי שידוע כמשתמש באבקה על מנת להזהירו. כמו כן ברחבי העיר בני ברק, נפתחו באופן נדיר חלק מחנויות המזון בשבת, על מנת לאפשר להורים הזקוקים לכך, לקבל אבקה אחרת באופן מיידי. הורים שהבחינו בתסמינים אצל ילדיהם הוזמנו להבדק בתחנות טיפת חלבהקרובות למקום מגוריהם. הסיבה לבעיה שבפורמולה עוד לא התבררה בשלב זה, והחל איסוף מידע על קבוצת תינוקות גדולה יחסית כדי לקבל תמונה ברורה יותר.

במקביל ובאותו היום, אושפז פעוט במחלקת הילדים בבית החולים דנה במרכז הרפואי תל אביב, עם תסמינים נוירולוגיים שאובחנו על ידי ד"ר אביבה פתאל וצוות הנוירולוגים לילדים כתסמינים התואמים מחסור בוויטמין B1. ד״ר פתאל הזריקה לפעוט את הוויטמין ומצבו השתפר משמעותית‏. לאחר שנתגלה שגם פעוט זה ניזון מהפורמולה הצמחית, העלתה ד"ר פתאל השערה כי מקורו של החסר בוויטמין קשור לפורמולה, והודיעה על כך למשרד הבריאות‏. ואכן, בבדיקות שהזמין משרד הבריאות לאחר מכן נמצא כי שיעור הוויטמין במוצר אכן נמוך מהדרוש להתפתחות תקינה של מערכת העצבים בפעוטות.

באוגוסט 2016 התגלה כי חפיסות מסויימות של קורנפלקס תלמה נתגלו כמזהומות ומצאו דרכן לצרכנים.

■ מהי בדיוק הבעיה שהתגלתה ובאיזה היקף?

זיהום - הימצאות חיידקי סלמונלה - באריזות של קורנפלקס "של אלופים" ודליפקאן. מדובר באלפי אריזות מזוהמות.

■ כיצד יוניליוור מגיבה ומטפלת בבעיה?

החברה טוענת שהיא העבירה את אלפי האריזות המזוהמות למחסן, לשם השמדה, וכי היא ניקתה את קווי הייצור. במקביל, היא בחרה להסתיר את דבר התקלה מהצרכנים ומהקמעונאים, והוציאה תגובה רק לאחר שהדבר נחשף בכלי התקשורת. יוניליוור, שמחויבת לדווח למשרד הבריאות באופן מיידי רק במקרה שהמוצר כבר שווק לשוק, בחרה שלא לדווח על כך למשרד הבריאות אלא להיצמד רק למה שהחוק מחייב אותה.

■ איך טיפלו חברות אחרות במקרים דומים בעבר?

ברוב המקרים שהתרחשו עד כה, התקלות התגלו לאחר שהמוצרים שווקו והגיעו לחנויות, ולכן החברות דיווחו למשרד הבריאות והודיעו על ריקול. היו בעבר מקרים שתקלה בייצור גררה את עצירת השיווק של מוצר, בלי לדווח על כך לצרכנים.

■ מה זה אומר מבחינת הצרכנים - האם אפשר לאכול קורנפלקס, או להחזיר אריזות שלו ושל דליפקאן לחנויות?

ביוניליוור טוענים בתוקף שהמוצרים שבשוק בטוחים לאכילה. אם צרכנים יבקשו להחזיר מוצרים, זו תהיה טעות מצדה של יוניליוור לסרב לקבל אותם. בכל מקרה, הדבר תלוי גם במדיניות שיכתיבו הקמעונאים, שלהם יש כוח לחייב את החברה לקחת מוצרים בחזרה.

■ כיצד ההתנהלות של יוניליוור סביב המשבר תשפיע על המעמד שלה בשוק?

ההתנהלות של יוניליוור פגעה לא רק באמון של הצרכנים, אלא גם באמון של הקמעונאים שמשעות הבוקר התקשו לקבל מענה מהחברה ונשארו עד הצהריים ללא תשובות מוסמכות וללא תשובות שיכלו לספק ללקוחות שלהם.

ביבליוגרפיה לדוגמא (בעבודה האקדמית כ-20 מקורות אקדמיים באנגלית ובעברית)

  דנה ויילרפולק, מחקר: יותר ילדים נפגעו בפרשת רמדיה

Barton, L.  Crisis leadership now: A realworld guide to preparing for threats, disaster, sabotage, and scandal. New York, NY: McGrawHill.