‏290.00 ₪

תוכן עניינים

סקירת ספרות

קשרים בין תפקוד הורי לבין הסתגלות של ילדים לאחר אירוע טראומטי

ילדים עם טראומה 

בריאות נפש במצבי אסון וחירום

תיאוריות מערכתיות 

סיכונים לילדים במשפחות נפגעות טראומה השרויות במצוקה

פציעה טראומטית ונכות במשפחה

חוסן מערכתי

תיאוריות התפתחותיות

סיכונים הקשורים להיקשרות ולחוסן עוד לפני הטראומה

סיכון הקשור להיקשרות ולחוסן בעקבות טראומה

מסקנות וההשלכות של ההתערבות הטיפולית

חסר בידע ובכישורים

ידע וכישורים הקשורים לעיבוד     

ידע וכישורים הקשורים לבעיות תפקוד

חוסר בביטחון ובאובייקטיביות

חסר במערכות תמיכה

סיכום

גם הורים בעלי ידע וכישורים טובים בתחום הסיוע לילדם 'נתקעים' לעיתים בגלל תחושות של חוסר ביטחון, חרדה, בלבול, רגשות אשם, כעס ותסכול המציפים אותם ופוגעים ביכולת התפקוד הטובה שלהם כהורים. אופיו יוצא הדופן של האירוע הטראומטי מצריך גם התמודדות פונקציונלית וגם התמודדות אמוציונלית של הנפגע, לעיתים באופן מקביל ולעיתים בתקופות שונות  .(Hobfoll et al.)נראה, ששני סוגי התמודדות אלה מאתגרים במיוחד בתפקוד כהורים, המוצפים בו-זמנית ברגשות שלהם כמו גם בביטויי הרגש וההתנהגות של הילד. לכן טבעי שתהליך הייעוץ להורים ינוע בין תקופות של בדיקה ופתרון בעיות בקשר לילד לבין תקופות של עבודה רגשית, שעל ההורה לבצע על מנת לשקם את ביטחונו בהוֹרוּת שלו, ולהגדיל את סבלנותו ואת האופטימיות שלו ביחס לכוחות שלו עצמו ושל ילדו.

כאשר הטראומה משותפת לילד ולהורה, כמו במקרה של אובדן בן משפחה, ההורה זקוק לתקופות של התמקדות בתהליך האֵבל והאובדן שלו. חשוב לתת לגיטמציה לכך גם מבחינת תפקידו כהורה. הורה הדואג לבריאותו הנפשית יוכל להיות משאב טוב יותר לילדו. יש להדגיש כי תהליכי ההתמודדות עם האובדן והאֵבל הם אינדיווידואליים, וכי הילד וההורה עשויים להימצא בשלבים שונים של תהליך זה. ההורה יכול לחלוק לעיתים עם הילד הבנות או מחשבות שעלו בטיפול, המתאימות לרמתו ולתחום התעניינותו של הילד. הוא יוכל להציע לילד, במידה שהוא מעוניין, להצטרף לשיחה שלו עם הפסיכולוג, או ללכת לשיחה אישית, לכשירצה. אולם אין להפעיל לחץ על הילד ללכת לטיפול פסיכולוגי, מבלי לבדוק שמא ציפייה זו נובעת מתוך חרדות של ההורה והשלכותיהן על הילד. הורים רבים סובלים מהאשמה עצמית על חֶדלון ידם במניעת הטראומה של הילד, או על חוסר יכולתם להגיב אליו ברגישות מיד עם היוודע דבר האסון. הפניית הילד לפסיכולוג מהווה בעבורם 'פיצוי' על תחושות אלה. אולם, אם ההפניה מעוררת התנגדות אצל הילד, ואין 'סיבה טובה' להפְניה בעיתוי זה, על-פי נתוני הילד ואיכות תפקודו, יש להרגיע את ההורה ולוותר על ההפְניה. הידע שלנו כיום איננו מאפשר לנו להמליץ קטגורית על כך שכל ילד שחווה אובדן של הורה זקוק לטיפול פסיכולוגי. עם זאת, קיימות עדויות רבות שלאיכות התפקוד של ההורה הנותר יש משקל מכריע בהסתגלותו העתידית של הילד. הורים רבים הנמצאים בתהליכי אבל או התמודדות עם אובדן משאבים (פציעה, עזיבת בית) מסוגלים דווקא למצוא נחמה ותחושת יעילות בפעולות העידוד, ההרגעה של ילדם, וביצירה של נרטיב מתאים עבורו ואתו לצורך עיבוד האובדן.

הסתבכות רגשית שכיחה אצל הורים היא תופעת 'הפחד מהפחד'. תופעות חרדה והימנעות של הילד מעוררות אצל ההורה פחדים הנובעים מתהליכי הזדהות עם הילד, או מטראומטיזציה משנית של ההורה, והוא מפַתח חרדות (בלתי מבוססות) על מידת הפגיעות והסיכון שהתנהגויות כאלה מסמלות ביחס לילדו ולבריאותו הנפשית. באופן דומה ניתן לראות אצל הורים תופעות של 'היסטריה בעקבות היסטריה' ו'דיכאון בעקבות דיכאון'. לעיתים, קבלת אינפורמציה וכלים מהיועץ לשם הערכת תפקודו היום-יומי של הילד, כפי שפורט קודם, אינם מספיקים כדי לעזור להורים להירגע בצורה מתאימה. התערבות טיפולית במקרים כאלה כרוכה במתן עזרה להורים על-ידי תִשאול מתאים, בנייה וטיפוח של 'סיפור אלטרנטיבי' - על מיהו ילדם, כיצד היה רוצה להיות, וכיצד יוכל להיות בעתיד. הגרסה החלופית לזו המוחזקת על-ידי ההורים מפותחת על בסיס עדויות מן העבר של ההורה ושל הילד על יכולת ההתמודדות של הילד ועל יכולת המשפחה לעזור לו. מטרתה לחזק את ההורים ולמנוע מעגלי קסם מזיקים של חרדה (של הילד) המזינה חרדה (של הורים) המזינה תגובות לא-אדפטיביות שמשדרות ייאוש, כעס או הגנת-יתר כלפי הילד, המזינים, שוב, ייאוש וחרדה אצל הילד.

עבודה כזו ברוח הגישה הנרטיבית או ברוח הגישה האסטרטגית נראית מתאימה לעבודה עם הורים בשעת משבר של ילדם יותר מאשר הגישה הפסיכודינמית המסורתית או הגישות המסורתיות של טיפול משפחתי. ייחודה הוא הדגש שלה על כוחות ועל אופטימיות, הדגשת החשיבות של שימור רציפות התפקוד ההורי תוך דה-פתולוגיזציה של תהליך ההסתבכות הרגשי של ההורה ושל הילד. המטפל הנרטיבי רואה בעבודה הטיפולית עם הורים שיתוף פעולה בין מומחים: הורים נתפסים כמומחים בעניין ילדם, והמטפל - כמומחה לבעיות ילדים, בעל ידע רלוונטי וכישורים העוזרים לחשוף אינפורמציה רלוונטית שבידי ההורים ובידי הילד, מידע המאפשר להבין את הבעיה והסתבכותה ולמצוא פתרונות ישימים באמצעות ההורים. המטפל יכול לעבוד ישירות רק עם ההורים, תוך התמקדות בחומר שהוא מפיק מהם על הילד, אך לעיתים קרובות ישתמש בכישורי הריאיון והתִשאול שלו כדי להבין את הצרכים והמטרות של הילד, בפגישה אישית עִמו - בנפרד מההורים, או בנוכחותם כצופים. הוא יעזור להורים לשמוע ולהבין הבנה חדשה את התנהגות הילד, וההמלצות ההתנהגותיות תיגזרנה כבר מאליהן מתוך הבנה זו. ההבנה החדשה תדגיש את המוטיבציה החיובית של הילד, את כוחותיו, את מגבלותיו ואת הצורך שלו בתמיכת הוריו. המטפל הנרטיבי נזהר משימוש במתכונת של טיפול משפחתי טיפוסי, בגלל ההשלכה שלה באשר לתחושת האשמה של ההורים ביחס לבעיית הילד ולאי-תפקוד המערכת המשפחתית. אלה עלולים לעורר דפנסיביות או להחליש את ההורים.

הצעתנו לתת עדיפות לשימוש בגישה נרטיבית לצורך התמודדות רגשית של ההורים לא באה לבטל את האפשרות של עבודה בגישות אחרות, משפחתיות ודינמיות. מטרתה רק להצביע על הצורך להתאים גישות אלה למצב המיוחד בעֵרנות לסכנה של הפיכת התמודדות קשה עם טראומה חיצונית, גם אם המצב הסתבך, לחוויה של פתולוגיה אישית ומשפחתית, ולהתמקדות בה בעיתוי לא מתאים. שעת חירום והתמודדות עם טראומה הוא זמן לגילוי ולחיזוק כוחות קיימים, ולהיענות ישירה של המטפל לתחומי החולשה והחסר של ההורה. ישנם מודלים אחדים המיוחדים בגמישותם ובניסיונם לשלב גישות ממסורות שונות, דינמיות ומערכתיות, שיכולים לשמש מקורות השראה לטיפול במשפחות פגועות טראומה. עבודתה המרשימה של פרייברג (Fraiberg) במודל של התערבות במשבר עם אוכלוסיות הורים בעלי עבר טראומטי, המתקשות להתמודד עם ילדיהן הרכים, מדגימה שילוב מורכב וגמיש של גישה הדרכתית-חינוכית (לגבי צורכי הילד), ותמיכתית-דינמית (רגישות, קבלה, חקירה היסטורית), ובמידת הצורך - בצירוף של התערבות מעשית-תקיפה במשבר (הפעלת צעדים להוצאת תינוק מהבית). גם גישתם של בן-טובים וקינסטון (Bentovim & Kinston,), המשלבת הבנה דינמית עם התערבויות מערכתיות גמישות ומינימליסטיות, מדגישה את החרדה והייאוש הנקשרים לאירועים טראומטיים, אינדיווידואליים ומשפחתיים, ואת הקושי לטפל בהם ישירות בדרך של תִחקור ישיר ופירוש. בינג-הול וסטיבנסון-הינד (Byng-Hall & Stevenson-Hinde) מדגימים מודל של תפקיד המטפל במשפחה, תוך שימוש במושגים ובעקרונות הלקוחים מגישת ההתקשרות .(attachment) מודל זה מאפשר היענות רגשית המתאימה לצורכי משפחה שחבריה עברו טראומה ראשונית או משנית, מכיוון שהמטפל מתגייס כאן בגמישות ודואג לגיוס בני המשפחה לשמש 'בסיס בטוח' זה לזה, ובכך מקטין את הצורך בהתנהגויות הגנתיות הנובעות מחרדה. פיתוחים חדשניים יותר של גישה משפחתית לטיפול בבעיות ילדים ומתבגרים, הממוקדת בהתקשרות, ניתן למצוא בעבודותיו של דניאל יוז (Hughes).

דוגמה להתערבות קצרת-טווח ברוח אסטרטגית שהתבססה על הבנה דינמית של אישיות ילדה ואם ושל מערכת היחסים ביניהן ובתוך המשפחה מוצגת להלן:

ההפניה לטיפול נעשתה על-ידי ההורים ביחס לבנם בן ה-10, כחודשיים אחרי תחילת שנת הלימודים. ההורים תיארו ילד החושש להיכנס לחצר בית-הספר ולפרוזדור בבוקר, במיוחד כאשר המקום צפוף ומלא בילדים. בדרך כלל נאלץ ההורה המסיע לבית-הספר להמתין עד אחרי שכל הילדים נכנסו לכיתות על מנת להצליח להכניסו לכיתה. האב הצליח בכך יותר מהאם שחזרה אתו לעיתים הביתה. גם בזמן ההפסקות הוא נתקף חרדה קשה מלווה בתסמינים פיזיולוגיים (רעד, כאבי בטן) ונהג לצלצל לאימו בתחינה שתבוא לקחת אותו הביתה. הניסיונות של המורה, היועצת, המנהל או מזכירת בית-הספר להרגיעו עלו בדרך כלל בתוהו, והאם הגיעה כמעט מדי יום לאסוף אותו מבית-הספר באמצע יום הלימודים. הרקע להתנהגויות אלו, שהחלו בתחילת שנת הלימודים, היה לדעת ההורים אירוע טראומטי שעבר בקיץ, שלמעשה היה 'אזעקת שווא'. הילד יצא עם חבר לקניון הקרוב לבית החבר. עבור הילד, שהיה בן-הזקונים במשפחתו, זו הייתה הפעם הראשונה שהלך לקניון באופן עצמאי רק עם חבר, ללא ההורים. בשלב מסוים נשמעו בקניון צעקות "מחבל, מחבל", ואנשים החלו לרוץ בבהלה לעבר השערים. שני החברים הופרדו זה מזה במהומה. הילד הצליח לצאת מאחד השערים, כאשר הודיעו בפומבי שהייתה זאת אזעקת שווא. בתושייה מרשימה שאל הילד את אחת הנשים כיצד להגיע לכתובת ביתו של החבר, ומצא את הדרך לשם במהירות. הוריו באו לאסוף אותו מיד והחמיאו לו על ההתמודדות המרשימה. אולם, מאז אותו אירוע סירב הילד ללכת למקומות ציבוריים הומים אנשים, גם בלוויית הוריו, וגם כשהוצעו לו פיתויים שונים של בילוי וקניות. בירור נוסף העלה, כי האם עצמה סבלה בעבר מהפרעות חרדה שונות, אם כי הדגישה בפני הילד כיצד הצליחה להתגבר עליהן. באופן מפתיע, בעת ניסיון לשחזר עם הילד את האירוע הטראומטי לפרטיו באמצעות EMDR, דיווח הילד על רמות מצוקה נמוכות יחסית. התמונה הטראומטית היחידה שנחרטה בזיכרונו היא של ילד קטן מאוד שנראה אבוד בדוחק, וכאילו איבד את אימו. נראה, שהדינמיקה המרכזית ששימרה את תחושות החרדה הייתה קשורה לחששות הילד מאובדן האם, חששות שניזונו מהחרדה של האם שהתעוררה בעקבות האירוע, שגילם אפשרות של אובדן בנה ברגע שתיתן לו להתרחק ממנה באופן עצמאי. מעניין, כי באותה תקופה החלה האם גם לעבוד מחוץ לבית לאחר שהקדישה שנים רבות לגידול הילדים. היה ברור גם, כי כל הצעה לאם להימנע מהיענות לאזעקותיו של בנה ולהשאיר את הטיפול בבן בידי בעלה או צוות בית-הספר ייתקלו בסירוב. היה ברור, כי האם זקוקה להתערבות שבה תוכל 'לעשות' משהו לטובת בנה במקום להימנע מעשייה. בבירור נוסף עלה, כי הילד עצמו עסוק גם במצבו החברתי הלא-בטוח. הוצעה למשפחה התערבות אסטרטגית בעלת אופי פרדוקסלי. האם התבקשה לבוא לבית-הספר עם מצלמת וידיאו, וביחד עם הילד לצלם את יציאת הילדים מהכיתה ואת המתרחש בפרוזדור ובחצר. הרציונל: חומר זה, הכולל את הגירויים המעוררים חרדה אצל הבן, יוכל לשמש לצפייה חוזרת, תוך בניית דה-סנסיטיזציה של חשיפה בעזרת תרגילי הרפיה. ברמה נוספת נועדה התכנית לאפשר לילד חוויה של אטרקטיביות חברתית נעימה (להיות המצלם את החברים) בתוך המצב הלא נעים. האם והבן ביצעו את התכנית, והילד אכן הפך ל'מסמר' היום, כאשר חבריו לכיתה ביקשו כולם להיות מצולמים על-ידו ולבוא אחר כך לביתו כדי לצפות בסרט. לאחר התערבות זו חלה הקלה דרמטית בסימפטומים של הילד, וההורים הרגישו כי אין צורך לתרגל את החשיפה למצב ההומה של ההפסקה. שכן, הילד צפה במצב זה באופן ספונטני בהנאה כמה פעמים עם חבריו.

הבאנו דוגמה זו והזכרנו בקצרה מודלים נבחרים אלה כדי להדגים, כי לגישות תיאורטיות שונות יש תרומה לא מבוטלת לעבודה עם הורים לילדים שעברו אירוע טראומטי, שכתוצאה ממנו הם מפתחים קשיים רגשיים בעצמם בעקבות ילדם או יחד אתו. יישום גישות אלה דורש שימוש רגיש, גמיש, ואמפתי למצבו המיוחד של הורה, אשר נדרש להתמודד עם הטראומה של ילדו ועם הטראומה המשותפת לשניהם. משימה זו איננה קלה למטפלים העובדים במסגרת בית-הספר או בתחנות לטיפול בילד. במחקר שנערך אחרי מלחמת לבנון השנייה בצפון והתבסס על דיווחי מטפלים מצאנו, כי החשיפה לקשייו הבולטים של הילד וההתרשמות מחוסר ההיענות המספק של הוריו להתייחס לקשייו מעוררים במטפלים רגשות כעס חזקים כלפי ההורים ותסכול מתמשך ((Cohen. האתגר הטיפולי של יצירת מעורבות אמפתית ותומכת בהורים על-ידי המטפלים מהווה בעצם תהליך מקביל למעורבות שאנו שואפים שההורים יצרו עם הילד המקשה או הנמנע.   

 תפקיד נוסף, לא שגרתי, של היועץ להורים הוא הַפנייתם של ההורים למקורות תמיכה נוספים, אם הוא מתרשם מחולשתו של ההורה ומהיעדר מקורות ומשאבים נחוצים. כשם שחשוב שהילד יהיה פעיל, יתרום לאחרים וייעזר במערכת תומכת, כך חשוב הדבר לא פחות להורים, במיוחד במקרה של הורה יחיד או הורה המתמודד רוב הזמן לבדו עם הילדים. קבוצות תמיכה שונות יכולות למלא פונקציות רבות, פסיכולוגיות ומעשיות, למען ההורה המבודד. גם משאבים קונקרטיים ספציפיים (כמו מימון לשמרטף, כאשר ההורה עובד בשעות הערב, או מימון להתקנת סורגים) יכולים לתרום רבות להתאוששות מבעיות פסיכולוגיות.

יש להעלות את המודעות בקרב אנשי המקצוע העובדים עם ילדים ועם מבוגרים בעתות טראומה לצורך לשלב הורים בטיפול במקרים של ילדים הסובלים ממצוקה פוסט-טראומטית, ולדאוג לטיפול מניעה באמצעות הורים במקומות הנתונים ללחץ ביטחוני מתמשך.   

ביבליוגרפיה לדוגמא (בעבודה האקדמית כ-20 מקורות אקדמיים באנגלית ובעברית)  

האגודה הישראלית לטיפול במשפחה ובנישואים.

כהן, א'  'אבחון קשיים בתפקוד הורים ובחירת התערבויות מתאימות'. אושיות, 4, עמ'  20 – 27.

Aisenberg, E., & Ell, K.  Contextualizing community violence and its effects: An ecological model of parent-child interdependent coping. Journal of Interpersonal Violence, 20 (7), pp. 855-871.

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.. Practice   parameters for the assessment and the treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37(Suppl.10),